【臺灣】普悠瑪出軌案一審:18條人命 vs 司機判監 vs 官員無罪

2018年10月21號1649時,載著366人嘅臺鐵6432號班次「普悠瑪」列車(臺鐵TEMU2000型電聯車,TED2007+TED2008)喺宜蘭新馬車站出軌翻側,做成18人死亡、215人受傷。宜蘭地方檢察署喺2019年6月6號以涉嫌「過失致死罪」起訴司機員尤振仲、時任台鐵機務處副處長柳燦煌及綜合調度所所長吳榮欽3人,經歷860幾日審理,宜蘭地方法院喺2021年10月18號宣判。

事發前

2018年10月21號列車喺臺鐵臺北機務段轄下樹林調車場安排「接車」期間,已經持續出現第1、8卡車廂主風泵「強制停止」。司機員尤振仲喺大約14:49:00,以臺鐵6432號班次自樹林站出發,因列車第1、8車之主風泵性能唔掂,總風缸多次出現「唔夠壓力」,因而自動切斷動力輸出,令列車無法加速,導致列車「行吓停吓」。

司機員

(司機員尤振仲,臺灣中央通訊社資料相片,記者王朝鈺拍攝,2019年10月3號)

法院指案件係源於司機員尤振仲錯誤判定列車動力切斷起因係列車自動防護系統(ATP)故障,佢喺列車去到大溪站之前大約1.8公里處,違反臺鐵「ATP無故障之情形不得關閉ATP系統」嘅規定,擅自熄咗ATP。

當尤振仲熄咗ATP之後,列車隨即又發生動力自動切斷,佢當時就可以確認列車動力問題並唔係由ATP引致,不過佢仍然無依照規定重新啟動ATP——之後喺16:34:49~16:37:50停靠宜蘭站、16:43:41~16:44:51停靠羅東站嘅時候,亦係無依照規定重新啟動ATP。

尤振仲喺16:44:52「俾電」令列車由羅東站出發,佢明知ATP係司機員揸列車嘅輔助設備,熄咗ATP嗰陣,司機員必須提高注意力,留意沿線嘅號誌、號訊、標誌,並遵守行車速度限制。但係當列車自羅東站出發到進入直線路段,尤振仲保持將「電門」手柄拉到去時速140公里嘅位置,列車由16:46:58嗰陣已經達到時速140公里,其後列車維持大約時速139~142公里超速行駛。

同時,喺列車行駛期間,尤振仲仍然持續同機車調度員、檢查員通話,討論斷路器復位跳掣等問題,疏忽之下未有注意列車喺16:49:20通過設喺新馬站彎道前163米(里程K88+910路段)嘅時速85公里速度限制標誌(「普悠瑪號」適用車速更加係應該低於時速75公里),引致未有執行任何措施降低列車行駛速度,令列車以遠超過速度限制時速75公里嘅大約時速140公里高速駛入新馬站前曲線半徑306米彎道路段(里程K89+073~K89+534),喺16:49:27到達里程約K89+251之處,列車以時速140公里、新馬站之前出軌、翻側,列車第8卡車廂牽連其後7卡車廂全數出軌——其中第8、7、3、5車4卡車廂出軌後立即翻側——結果造成18名乘客因此死亡、6名乘客則因此受有重傷害、110名乘客受有普通傷害(編按:合共215人受傷)。

(臺灣運安會報告摘錄)

法院指被告尤振仲錯誤判定列車ATP故障,當16:17:55列車喺八堵站起43公里嘅位置(即大溪站前約1.8公里,里程K43+000),佢熄咗ATP之後,直至列車翻側都未有重新啟動ATP。以上事實都係被告尤振仲坦白承認,並經讀取列車控制與監控系統(TCMS)紀錄資料,確認真確無訛。

依據檢察官喺2018年11月2號喺宜蘭地方檢察署數位採證室勘驗事故列車嘅行車速率表、TCMS紀錄,加上參照2018年10月21號16:49:20事故列車進入新馬站時嘅閉路電視畫面、事故列車行車紀錄儀嘅影像(列車前方及列車後方)畫面等證據,足以認定事故列車確實因為超速駛入彎道,旋即喺新馬站前出軌翻側。

法院亦指案件經臺灣國家運輸安全委員會利用事故列車內持續記錄車速嘅「列車控制系統TCMS」、「傾斜控制系統TC/MC」、「列車自動防護系統ATP」3種紀錄設備,以車速紀錄套疊方式確認車速;臺灣逢甲大學車輛行車事故鑑定研究中心,則依據案中事故列車行車紀錄儀,以影像分格技術取出最接近事故時候嘅畫面,以車頭、車尾分別經過目標物嘅時間、行駛距離演算事故列車嘅速度;鑑定結果都確認被告尤振仲喺事故發生時控制住列車以時速超過140公里行車,呢個速度超過令列車傾側嘅臨界速度,結果造成列車翻側。

法院基於被告尤振仲誤以為ATP故障,自行熄咗ATP,令列車失去ATP嘅自動防護控制車速功能,又疏忽未有注意速度限制,以時速約140公里超速行駛,導致列車進入彎道後隨即出軌翻側,造成18名乘客因此死亡、6名乘客則因此受有重傷害、110名乘客受有普通傷害,被告尤振仲超速駕駛列車嘅過失同案中出事列車有多人死傷嘅結果,具有相當因果關係,絕對可以認定被告因過失犯下罪行。

被告身為臺灣鐵路管理局嘅司機員,喺從事鐵路駕駛業務嗰陣應該負起高度注意,以避免高乘客載量交通運輸工具上面旅客嘅生命、身體、財產遭遇危險,被告竟然因為前述嚴重疏忽過失,造成18位被害人死亡,共116位被害人受(重)傷害(另有傷者未提出訴訟)。

往生被害人嘅家屬遭受家庭成員驟然離世,椎心之痛同埋遺憾永遠難以平復同埋彌補,受傷被害人則承受身心痛苦同埋折磨,被告犯罪所造成嘅損害實屬重大,犯案後又否認犯案行為,未見悔意,犯案後態度唔好,衡量被告尤振仲嘅智識程度、家庭生活、品行素行等一切情況,法院判處有期徒刑4年6個月(編按:呢個罪名最多都只係有期徒刑5年)。

臺鐵官員

(臺灣民視新聞截圖,2019年10月2號)

案中同樣被列為被告嘅仲有時任臺鐵官員柳燦煌、吳榮欽——根據宜蘭地檢署起訴書內容:

柳燦煌喺擔任機務處副處長期間,負責擬定「普悠瑪」列車測試計劃書同埋分冊編訂測試程序書等資料,疏忽未將「ATP遠端監視系統」列入檢驗測試程序,導致臺鐵喺「普悠瑪」電聯車(包括案中事故列車)檢驗測試程序中,未察覺「ATP遠端監視系統」未有啟動就已經將列車投入營運,因此發生呢次意外嗰陣,遠端監視系統無法即時發現司機員擅自熄咗ATP。

吳榮欽喺擔任臺鐵綜合調度所所長期間同時係「普悠瑪」列車試車小組成員,理應對ATP遠端監視系統有無確實運作加以監察,但吳榮欽自「普悠瑪」電聯車自檢驗與驗收,以至投入營運以來,均疏忽未有察覺「ATP遠端監視系統」未有啟動驗收,亦未有將相關缺失列入改善研討項目。

(黃永勝,宜蘭新聞網)

宜蘭地方法院庭長兼發言人黃永勝喺2021年10月18號表示,無啟動ATP遠端監視系統係引發意外嘅原因之一,被告柳燦煌雖然主持「傾斜式電聯車136輛購案」技術資料總檢討會議,佢既已經依照規定召集相關技術人員進行審查會議審查,亦有經認證公司認證程序無誤,純粹因為製造商日商住友公司、日車公司所提供嘅文件有疏漏,而未將「ATP遠端監視系統」列入檢查、測試項目,尚且難以直接認為被告柳燦煌有過失。同時,柳燦煌當時擔任副處長職位,檢查項目高達幾千樣,法院合議庭認為喺呢部分苛責柳燦煌負上過失責任係唔應該嘅。

黃永勝表示,吳榮欽喺「普悠瑪」電聯車採購案所負責嘅僅僅係列車試運轉階段負責調度車輛,並無參與「整備測試」,法院認為佢參與嘅程序並無辦法畀佢察覺ATP遠端系統「無啟動」嘅疏忽。

法院解釋,柳燦煌、吳榮欽2人嘅行為同列車出軌翻側、乘客死傷結果,顯然無相當因果關係,如果要就呢單案負上過失責任「實屬過苛」,所以判決「無罪」。

ATP係列車作出自動防護嘅輔助駕駛設備,而「ATP遠端監視系統」係行車調度無線電話系統,功能係喺有司機員關閉ATP嗰陣,通知綜合調度所嘅其中1種方式,應該只屬於通訊系統設備,尚且唔可以將「ATP遠端監視系統」嘅功能拉埋輔助駕駛嘅ATP系統當成同一件嘢或者「拉埋嚟講」。

被告司機員尤振仲熄咗ATP,確實造成列車失去自動強制減速、煞車等防護功能,所以案中列車係因為司機員肆意熄咗ATP再超速行駛,嚴重違反揸列車嘅操作程序,引致列車出軌翻側、乘客死傷呢結果,呢啲係同柳燦煌、吳榮欽嘅行為無相當因果關係。

綜合以上資料,法院表示難以認定被告柳燦煌、吳榮欽需要負上公訴意旨所述嘅過失致人於死等罪之責任。

受害者家屬

(董小羚,臺灣民視新聞截圖,2019年6月11號)

根據臺灣《聯合報》報導,宜蘭地方法院一審宣判結果之後,當日痛失8名親人嘅「普悠瑪自救會」會長董小羚表示,聽到呢個判決,顯然見到臺鐵「依舊無改善」,成件事就係臺鐵本身嘅「共犯結構」,出咗事就全部推畀司機員,司機員若果不幸因公殉職就係「英雄」,無事就係「狗熊」,對於2名官員無罪,佢話收到判決書之後會同律師團討論,再對外統一說明。

臺灣《自由時報》就引述1名唔願意透露姓名嘅受害者家屬話,呢單意外係成個臺鐵都有基本責任,臺灣運安會調查報告亦指出臺鐵人員、運轉、組織等都有問題,司機員尤振仲有責任,不過都只係「代罪羔羊」,有因先至有果,臺鐵訓練不足、無做好標準運作流程、對司機好似唔係咁嚴格,「只係揸火車咋嘛」先至會一直出事。

臺鐵

臺鐵對法院判決表示尊重結果,亦會配合司法調查,提供相關資料。臺鐵表示,自6432號班次新馬事故後,已經作出改進:

  • 修訂相關管理須知
  • 強化考核機制
  • 建立明確賞罰機制
  • 成立司機員考核精進小組
  • 研發出考核超速自動篩選程式,有效提升司機員考核效率及精度
  • 以泳道化方式重新修訂司機員標準作業程序,包括4大項62小項,確保車輛故障或事故時之安全處理程序

臺鐵表示,經徹底檢討,2018年11月15號修訂「列車自動防護系統(ATP)使用及管理要點」,再因應ATP隔離開關遠端監視系統優化案,配合規章標準化與泳道化,喺2019年7月15號修訂「ATP隔離開關遠端監視系統使用操作程序」、2019年12月2號修訂「列車自動防護系統(ATP)遠端監視系統調度員操作標準作業程序」,各項規定都已完成相關人員教育訓練並且落實執行。

為確保行車安全,臺鐵已經全面推動安全改革,透過檢視人、車、路三面向健全工地管理、改善風險路段、強化軌道結構、提升車輛妥善率、確保行車運轉安全。

臺鐵亦會積極強化橫向聯繫、辦理高階技術會報、訂定重賞重罰激勵機制等務實措施。

臺鐵預計2021年底將完成引入安全管理系統(SMS),由過去被動治標方式,轉變為主動治本機制,同時喺2021年底前引入專業技術服務將SMS各項作業指引按臺鐵特質對基層落實執行,建立安全文化。此外,臺灣交通部預計2022年起辦理第三方對臺鐵局進行評核,以確保SMS系統有效落實執行。

工會

臺鐵產業工會對法院判決結果發出聲明,指制度問題唔應該單方面由第一線員工負責,但顯然司法機構無法要求組織負責。

工會表示認同每個人都應該對自己做過嘅嘢負責,但組織都應該都包括埋一份;判決結果令基層員工感覺將結構上嘅問題都推畀第一線員工,弱勢嘅基層員工同旅客會更無保障——認為呢啲係臺鐵一貫做法:推畀基層承擔罪責。

工會表示,由臺鐵回應中可以知道,事後臺鐵做咗好多改善事項,呢啲調整正正講明過去組織上有缺失,但好遺憾反映出解決唔到缺失問題嘅基層員工,事故之後反而要承擔責任,更加唔使講現行改善方案中仍然無基層參與制度改革機制。

結語

每逢發生重大意外,社會上普遍都有一種意見認為最緊要「搵人孭鑊」、要有人無咗份工、要有人坐監,但呢啲除咗可以發洩不滿之外,其實對避免再次發生同類意外可以話無乜實際幫助。

如是者,社會各階層都應該明白到,唔係話「法院判咗條友坐監」就叫做「件事完咗」,而係應該好好運用公民力量,加上專業知識,逼使當事嘅管理機構必須面對改革,以公共安全為首要目標,唔能夠再只求安逸咁「肥自己個荷包」。

依家嘅民用航空、汽車車架之所以比幾十年前安全咗,其實都係由前人喺意外後汲取教訓而推動改革先至換嚟嘅成果。

呢啲係放諸四海都一樣嘅。

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